Получите свидетельство
Вход
Министерство здравоохранения Кузбасса
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Кузбасский медицинский колледж»
Анжеро-Судженский филиал
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ПМ. 01. Диагностическая деятельность
Раздел 5. Проведение диагностики заболеваний детского возраста
Специальность 31.02.01 «Лечебное дело»
Занятие № 6
Планирование диагностики болезней органов кровообращения у детей: ВПС, ревматическая лихорадка
Составил преподаватель:
Бойкова О.В
Анжеро-Судженск, 2023
МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Тема 5.1. Диагностика заболеваний пациентов детского возраста
Планирование диагностики болезней органов кровообращения у детей: ВПС, ревматическая лихорадка (6 ч)
Обучающая цель:
формирование знаний о роли фельдшера в осуществлении диагностической деятельности различных заболеваний пациентов детского возраста.
С целью овладения указанным видом профессиональной деятельности и соответствующими профессиональными компетенциями студент в ходе освоения профессионального модуля должен
знать:
- топографию органов и систем организма в различные детские возрастные периоды;
- биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме;
- основные закономерности развития и жизнедеятельности организма;
- строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии;
- основы регуляции физиологических функций, принципы обратной связи, механизм кодирования информации в центральной нервной системе;
- определение заболеваний;
- общие принципы классификации заболеваний;
- этиологию заболеваний;
- патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
- клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у различных детских возрастных групп;
- методы клинического, лабораторного, инструментального обследования;
- факторы риска развития заболеваний;
- эпидемиологию наиболее распространённых заболеваний;
- правила оформления медицинской документации.
уметь:
- планировать обследование пациента;
- осуществлять сбор анамнеза;
- применять различные методы обследования пациента;
- формулировать предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями; - интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики;
- оформлять медицинскую документацию;
- осуществлять сбор жалоб;
иметь практический опыт:
- обследования пациента;
- интерпретации результатов обследования лабораторных и инструментальных методов диагностики, постановки предварительного диагноза;
- заполнения истории болезни, амбулаторной карты пациента;
Способствовать освоению профессиональных компетенций (ПК):
ПК 1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп
ПК 2. Проводить диагностические исследования
ПК 3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний
ПК 5. Проводить диагностику комплексного состояния здоровья ребёнка
ПК 7. Оформлять медицинскую документацию
Развивающая цель:
- обеспечить развитие у обучающихся умение ставить цели и планировать свою деятельность;
- развивать самостоятельность в выборе способа, режима в условиях организации работы;
- развивать у обучающихся умение осуществлять самоконтроль, самооценку и самокоррекцию учебной деятельности;
- способствовать развитию общих компетенций (ОК):
Освоение общих компетенций (ОК):
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов ее достижения, определенных руководителем.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач.
ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий
Воспитательная цель:
- воспитывать требования к себе и добросовестное отношение к выполняемому заданию;
- воспитать ответственность за свои действия и поступки;
- содействовать воспитанию чувства гуманизма, коллективизма, уважение к старшим, такта отзывчивости;
-способствовать воспитанию общих компетенций (ОК):
ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям, уважать социальные, культурные и религиозные различия.
ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.
ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
Тип занятия: занятие практического применения знаний, умений.
Вид занятия: практическое занятие.
Междисциплинарные связи: основы микробиологии, гигиены, латинского языка, психологии, анатомия и физиология человека, здоровый человек детского возраста.
Оснащение занятия:
Раздаточный материал: методическая разработка для преподавателя, тестовые задания, проблемно - ситуационные задачи, алгоритмы.
Литература:
Основная:
1. Соколова Н.Г. Педиатрия с детскими инфекциями/ Н.Г. Соколова. – Ростов н/Д: 2018. – 490с. : ил. - СПО.
Дополнительная:
Запруднов А.М., Педиатрия с детскими инфекциями [Электронный ресурс] : учеб. для студентов учреждений сред. проф. образования/ Запруднов А. М., Григорьев К. И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017
2. Крюкова Д.А. Здоровый человек и его окружение: учебное пособие/ Д.А. Крюкова, Л.А. Лысак, О.В. Фурса; под ред. Б.В. Карбухина. Ростов - н/Д: Феникс, 2018 – 381с.
Интернет-ресурсы:
Электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс] // http://medkniga.at.ua. – 03.07.2019. – доступ свободный. – заглавие с экрана.
Медицинская библиотека [Электронный ресурс] // http://libopen.ru. – 03.07.2019. – доступ свободный. – заглавие с экрана.
Структура занятия
Организационный момент.
Проверка самостоятельной внеаудиторной работы
3. Постановка целей и задач занятия.
4. Мотивация.
5. Актуализация базовых знаний или контроль знаний по предыдущей теме
6. Инструктаж к самостоятельной работе студентов.
7. Выполнение самостоятельной работы.
8. Подведение итогов занятия, проверка дневников, выставление отметок.
9. Домашнее задание.
Ход занятия
| № п/п | Элементы занятия, учебные вопросы | (мин) | Формы и методы обучения |
| 1. | Организационный момент 1.Приветствие студентов, проверка отсутствующих 2.Освещение плана занятия 3.Заполнение дневников | 5 | Приветственное слово |
| 2. | Проверка самостоятельной внеаудиторной работы
| 15 | Индивидуальный опрос |
| 3. | Постановка целей и задач занятия Обучающиеся самостоятельно ставят цель занятия и задачи для достижения цели | 10 | Целеполагание |
| 4. | Мотивация. Распространенность заболеваний кардиоревматологического профиля среди детского населения продолжает оставаться достаточно высокой, отмечается большой риск инвалидизации детей этой группы, поэтому фельдшеру важно знать причины и клинические проявления этих заболеваний, уметь их своевременно диагностировать. | 5 | Методы мотивации и эмоционального стимулирования. Вербальное побуждение |
| 5. | Актуализация базовых знаний по теме «Планирование диагностики болезней органов кровообращения у детей: ВПС, ревматическая лихорадка» (Приложение 1,2) |
15 | Устный фронтальный опрос |
| 6. | Инструктаж к самостоятельной работе/демонстрация выполнения манипуляций Ознакомиться с раздаточным материалом (Приложение 3) Поделитесь на микро группы | 25
| Работа малыми группами
|
| 7.
| Самостоятельная работа: Во время самостоятельной работы студентов преподаватель контролирует работу студентов, исправляет ошибки, неточности, дает рекомендации. (Приложение 4) | 65%
| Работа малыми группами
|
| 8. | Подведение итогов занятия, выставление отметок Рефлексия Что сегодня я узнал? Я понял материал или были затруднения? Я научился чему-то новому? Студенты анализируют собственные действия, недостатки и положительные моменты в собственных ответах, выявляют причины недостатков, составляют план коррекции. | 10 | Метод самоанализа, самоконтроль |
| 9. | Домашнее задание: С.156-171 конспект | 5 |
|
Вопросы, выносимые на экзамен:
Понятие, этиология, патогенез и клинические проявления заболеваний органов кровообращения у детей (ВПС, ревматическая лихорадка)
Методы диагностики
Проведение ЭКГ
Интерпретация лабораторных анализов при данной патологии
1 раздел:
Проверка СРС
2 раздел:
Заполнение дневника, постановка цели (Приложение 1)
Актуализация опорных знаний студентов, связанных с содержанием предстоящей работы
Студенты письменно отвечают на вопросы (Приложение 2), решают тестовые задания (Приложение 3) и разбирают несколько задач (Приложение 4) по теме, отрабатывают манипуляции (Приложение 5)
Проводится взаимооценка ответов с комментированием ошибок.
3 раздел: С помощью моделирования профессиональной деятельности в виде клинической ситуации проводится закрепление знаний и формирование умений студентов.
Ситуация для моделирования проф.деятельности (с демонстрацией условия на дисплее ПК) (Приложение 6)
Рефлексия: заполнение студентами листка рефлексии (см. Приложение 7) с ответом на вопросы:
Какие задания были наиболее трудными?
Чему научились? Каковы ваши главные результаты?
Достигли ли вы своей цели к окончанию нашего занятия?
Что удивило Вас на этом занятии?
Оценка деятельности студентов: объявление результатов деятельности студентов на занятии с учетом активности, самостоятельности, степенью сформированности необходимых умений, сравнение с предыдущими достижениями.
Выставление отметок преподавателем в журнал.
Приложение 1
Практическое занятие №6
Тема: Планирование диагностики болезней органов кровообращения у детей: ВПС, ревматическая лихорадка
Цели:
Формирование умения применять знания о заболеваниях органов кровообращения (ВПС, ревматическая лихорадка): этиологии, патогенезе, клиники, лабораторных и инструментальных методах диагностики при обследовании пациента и постановке предварительного диагноза, способствующих освоению профессиональными компетенциями (ПК. 2. Проводить диагностические исследования)
Развитие и воспитание личных качеств, формирующих ОК (ОК 1-4, 6,7,10,11,13)
План ПСАРС:
Письменный опрос
Решение тестовых заданий по теме
Решение ситуационных задач
Моделирование профессиональной деятельности
Приложение 2
Задание №1
Дайте определение:
Ревматизм –
Аномалии развития сердца и сосудов –
Кардиты не ревматической этиологии –
ВСД –
Гипертонический криз –
Артериальная гипотония –
Задание №2
Характеристика ревматизма
1. Ревмокардит 2. Полиартрит 3. Хорея
Задание № 3
Заполните пустые графы
3. пороки с препят. кровотока
1. бледные
пороки
2. _________
Задание № 4
Согласны ли Вы с утверждением (да) или (нет):
Ревматизм – это системное заболевание соединительной ткани.
Стрептококк воздействует на организм антителами.
ЭКД относится к предрасполагающим факторам ревматизма.
У ревматизма острое начало.
Аритмия, цианоз, летучесть болей – это признаки ревмокардита.
Формирование порока сердца – это осложнение ревматизма.
Симметричное поражение суставов характерно для полиартрита.
Систолический шум на верхушке сердца характерен для хореи.
В БХАК при ревматизме отмечается ускорение СОЭ.
В БХАК отмечается появление С-реактивного белка.
Диета при ревматизме – стол № 10.
К синим порокам сердца, относится тетрадо Фалло.
Существует 4 фазы течения ВПС.
Существует гипертонический, гипотонический и кардиальный типы ВСД.
При ВСД необходимы консультации невропатолога, эндокринолога, окулиста.
Задание №5
Назовите осложнения ВПС
Задание № 6
Блиц-опрос АФО
Согласны ли Вы с утверждением (да или нет):
Сердце новорожденного ребенка имеет овоидную форму.
У новорожденных и детей первых лет жизни из-за высокого стояния диафрагмы сердце расположено горизонтально.
У детей раннего возраста сосуды относительно широкие.
Капилляры хорошо развиты.
Ширина и обилие капилляров предрасполагают к оттоку крови.
Артериальный пульс более частый, чем у взрослых.
ЧСС у новорожденных 110 – 120 уд/мин.
Для пульса детей характерна дыхательная аритмия.
У доношенного новорожденного систолическое АД 65/85 мм рт. ст.
А/Д следует измерять на предплечье.
Задание № 7
Дополнить:
….. стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию.
В течение ВПС выделяют 3 фазы:
- ………….
- ………….
- ………….
Наиболее распространенной формой «синих» пороков сердца, протекающих с цианозом, является …………..
«синий» порок сердца включает в себя 3 аномалии:
- ………….
- ………….
- ………….
При декомпенсации порока появляются ……. приступы.
…….. при этом пороке имеется сужение грудного отдела аорты ниже устья левой подключичной артерии.
Ревматизм – это …………
Основная роль в возникновении ревматизма отводится …… группы А.
Различают ……. и ………… миокардит.
Основными диагностическими критериями активного ревматизма являются:
- ………….
- ………….
- ………….
Задание № 8
АФО сердца и сосудов
Выберите правильный ответ (соедините линиями):
горизонтально
Форма сердца
у новорожденного
1.
косое
к 6 годам
округлая
Положение сердца
у новорожденного
2.
овальная
к 2 – 3 годам
Масса сердца в % от массы тела
0,5
у новорожденного
3.
0,8
к 3 годам
Толщина стенок правого и левого желудочка
одинакова
у новорожденного
4.
увеличивается значительно левый желудочек по толщине
к 14 годам
вены в 2 раза шире артерий
дети раннего возраста
Сосуды
5.
просвет вен = просвету артерий
к 15 - 16 годам
аорта шире легочного ствола
с рождения до 10 лет
Аорта
6.
просвет аорты = просвету легочного ствола
10 – 14 лет
аорта уже легочной артерии
старше
14 – 15 лет
80 – 70 в 1 мин.
новорожденный
ЧСС
7. 
к году
110 – 120 в 1 мин.
к 5 годам
90 в 1 мин.
к 10 годам
120 – 140 в 1 мин.
к 12 - 13 годам
100 в 1 мин.
Задание № 9
Допишите ответ:
Как называется поражение сердца при ревматизме? (11 букв).
Поражение суставов при ревматизме – это … (10 букв).
Поражение ЦНС при ревматизме – это… (5 букв).
Подергивание мышц лица при хорее – это… (14 букв).
Непроизвольные порывистые и излишние движения различных мышечных групп при хорее – это…… (11 букв).
…. – это системное заболевание соединительной ткани инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением ССС. (9 букв).
… - легкая форма сосудистой недостаточности с кратковременной потерей сознания. (7 букв).
Болезненность суставов при ревматизме – это….. (13 букв).
Третья фаза в течение ВПС – это…. (12 букв).
Задание № 10
Заполните таблицу:
| этапы | Клиника | Диагностика | Осложнение |
| заболевание | |||
| Ревмокардит | | | Приобретённые пороки сердца, кардиосклероз |
| Полиартрит | | | |
| Хорея | гиперкинезы, гримасничество | | |
| ВПС | | ЭКГ, ФКГ, R-графия сердца, зондирование полостей сердца, УЗИ сердца | |
Эталоны ответов к письменным заданиям
Задание № 1
Системное заболевание соединительной ткани инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением ССС.
ВПС.
Воспалительное заболевание сердца, вызванное различными воздействиями.
Это нарушение вегетативной регуляции сердца, сосудов, связанное с отклонением в нервной системе.
Резкий подъем А/Д, сопровождающийся вегетативными реакциями, нарушением мозгового кровообращения.
Состояние, при котором А/Д понижается и развиваются гемодинамичные нарушения.
Задание № 2
Характеристика ревматизма
1. Ревмокардит 2. Полиартрит 3. Хорея
Поражает ЦНС, эмоциональная неустойчивость, гиперкинезы, изменение почерка, не может выполнять точные работы
Поражает крупные и средние суставы, летучесть болей, отечность, гиперемия, местное повышение температуры при пальпации
аритмия, тахикардия, понижение А/Д, цианоз, бледность, одышка, расширение границ сердца
Задание № 3
Заполните пустые графы:
Бледные пороки:
- дефект медпредсердечной перегородки
- дефект межжелудочковой перегородки
- открытый артериальный проток
«Синие» пороки:
- тетрадо Фалло
- транспар. магистр. сосудов
Пороки с препят. кровотока:
- стеноз легочной артерии
- коарктация аорты
Задание № 4
Блиц-опрос
+ 6. + 11. +
- 7. + 12. +
+ 8. - 13. -
+ 9. - 14. +
- 10. + 15. +
Задание № 5
Назовите осложнения ВПС
сердечная
недостаточность
присоединение инфекции
анемия
Задание № 6
Блиц-опрос
нет 6) да
да 7) нет
да 8) да
да 9) да
нет 10) нет
Задание № 7
Дополнить:
порок сердца
первичная адаптация, относительная компенсация, терминальная
тетрадо Фалло
стеноз артерии, дефект межжелудочковой перегородки, транспозицию аорты вправо
гипоксемические
коарктация аорты
системное заболевание соединительной ткани
бетта-гемолитическому стрептококку
диффузный и очаговый
кардит, полиартрит, хорея, ревматические узелки
Задание № 8
АФО сердца и сосудов
Правильный ответ:
горизонтально
Форма сердца
у новорожденного
1. 
косое
к 6 годам
округлая
Положение сердца
у новорожденного
2.
овальная
к 2 – 3 годам
0,5
Масса сердца в % от массы тела
у новорожденного
3.
0,8
к 3 годам
Толщина стенок правого и левого желудочка
одинакова
у новорожденного
4.
увеличивается значительно левый желудочек по толщине
к 14 годам
вены в 2 раза шире артерий
дети раннего возраста
Сосуды
5.
просвет вен = просвету артерий
к 15 - 16 годам
аорта шире легочного ствола
с рождения до 10 лет
Аорта
6.
просвет аорты = просвету легочного ствола
10 – 14 лет
старше
14 – 15 лет
аорта уже легочной артерии
80 – 70 в 1 мин.
новорожденный
ЧСС
7.
к году
110 – 120 в 1 мин.
к 5 годам
90 в 1 мин.
к 10 годам
120 – 140 в 1 мин.
100 в 1 мин.
к 12 - 13 годам
Задание № 9
Эталоны ответов:
ревмокардит (11 букв)
полиартрит (10 букв)
хорея (5 букв)
гримасничество (14 букв)
гиперкинезы (11 букв)
ревматизм (9 букв)
обморок (7 букв)
полиартрит (13 букв)
терминальная (12 букв)
Задание № 10
Эталон заполнения таблицы:
| этапы | Клиника | Диагностика | Осложнение |
| заболевание | |||
| Ревмокардит | ухудшение состояния, бледность, цианоз, одышка, пульс частый, А/Д понижено, систолический пульс на верхушке | диспротеинемия, СРБ (+++), ЭКГ, ФКГ; ОАК: λ повыш., СОЭ повыш. | приобретенные пороки сердца, кардиосклероз |
| Полиартрит | Поражение крупных и средних суставов, симметричность, отечность, болезненность, летучесть, гиперемия, деформаций нет | R-графия суставов, биохимия, ОАК | Нет |
| Хорея | Капризы, раздражительность, гиперкинезы, гримасничество | консультация невропатолога, ЭЭГ | неврозы |
| ВПС | одышка, утомляемость, боли в сердце, задержка физического развития | ЭКГ, УЗИ сердца, зондирование полостей сердца | риск развития пневмонии, туберкулеза |
| Кардиты не ревматической этиологии | признаки интоксикации в сердце: боли, шум, аритмия | ЭКГ, биохимия, ФКГ | деформация суставов, формирование пороков сердца |
| Вегето- сосудистая дистония | головная боль, перебои, боль в сердце, слабость, вялость, А/Д повыш. и снижен., потливость | А/Д контроль, ЭКГ, ФКГ, ЭХО КГ, энцефалография, консультации | гипертония, гипотония |
Приложение 3
Тестовые задания по теме «Диагностика заболевания органов кровообращения»
Вариант 1
Допишите:
1. Ревматизм – системное заболевание ______________ с преимущественным поражением ССС.
Выберите правильный(е) ответ(ы):
2. К предрасполагающим факторам ревматизма относятся:
а) наследственность
б) переохлаждение
в) травма
г) сердечная недостаточность
д) скарлатина
3. К клинике ревмокардита относится:
а) гиперкинезы
б) аритмия
в) резкие боли в суставах
г) одышка
4. В ОАК при ревматизме отмечается:
а) ускорение СОЭ
б) замедление СОЭ
в) анемия
г) лейкоцитоз
5. В мазке из зева выявляется:
а) стафилококк
б) гонококк
в) стрептококк
6. Для клиники хореи характерно:
а) летучесть болей
б) повышение температуры
в) поражение ЦНС
г) раздражительность
д) расширение границ сердца
7. Осложнения ревматизма:
а) запор
б) сердечная недостаточность
в) анемия
г) перитонит
8. К бледным порокам сердца относят:
а) тетрадо ФАЛЛО
б) дефект межжелудочковой перегородки
в) стеноз легочной артерии
г) коартация аорты
9. К диагностике ВПС относят:
а) ОАК
б) мазок из зева
в) Rg грудной клетки
г) биохимический анализ крови
10. Открытый артериальный проток - это
а) отверстие между желудочками
б) соединение между аортой и легочной артерией
в) отверстие между предсердиями
г) соединение между полыми венами
Тестовые задания по теме «Диагностика заболевания органов кровообращения»
Вариант 2
Выберите правильный(е) ответ(ы):
1. После перенесенной ангины первая атака ревматизма развивается через:
а) 7 – 8 дней
б) 20 – 22 дня
в) 10 – 15 дней
г) 1 – 3 дня
2. К предрасполагающим факторам ревматизма относятся:
а) дети от 6 до 12 лет
б) неполноценное питание
в) проф. прививки
г) недоношенность
3.Различают фазы течения врожденных пороков сердца у детей (кроме):
а) терминальная фаза
б) фаза первичной адаптации
в) фаза относительной компенсации
г) фаза обострения
4. Больные с ВПС наблюдаются у:
а) терапевта
б) хирурга
в) кардиолога
г) эндокринолога
Допишите:
5.Кардиты не ревматической этиологии – это воспалительное заболевание _______________, вызванное ___________ воздействиями:
6. Типы ВСД:
а) кардиальный
б) терминальный
в) гипотонический
г) гипертонический
7. Этиология ВСД:
а) травмы
б) переохлаждение
в) неполноценное питание
г) острые заболевания
8. Положение при гипертоническом кризе:
а) лежа на левом боку
б) лежа на правом боку
в) полусидя
г) стоя
К какой группе ВПС относится порок тетрадо Фалло:
а) с обогащением малого круга кровообращения
б) с обеднением малого круга кровообращения
в) с обеднением большого круга кровообращения
Укажите ведущий симптом коарктации аорты
а) астеническая конституция.
б) синусовая тахикардия.
в) акцент II тона на легочной артерии.
г) отсутствие пульса на бедренной артерии.
д) лабильность артериального давления.
Эталоны ответов к тестовым заданиям по теме «Диагностика заболеваний органов кровообращения»
1 вариант
1 - соединительной ткани
2 - а, б, д
3 - б, г
4 - а, г
5 - в
6 - в, г
7 - б
8 - б
9 - а, в
10 - б
2 вариант
1 - в
2 - а, б
3 - г
4 - б, в
5 - сердца, различными
6 - а, в, г
7 - а, г
8 - в
9 - б
10 - г
Приложение 4
Ситуационные задачи
№1
Мальчику 10 лет. Жалобы на одышку и высокую температуру. При осмотре обнаружено: бледность кожных покровов, цианоз. При аускультации выявлен систолический шум на верхушке сердца, низкое А/Д. Мама мальчика сказала, что ее сын недавно болел ангиной. В ОАК – ускорение СОЭ и лейкоцитоз
Задание:
Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте.
План дополнительного обследования
№2
На приеме девочка 12 лет. Маму беспокоит, что дочка начала «гримасничать», во время обеда проливает пищу из ложки, с трудом удерживает карандаш во время рисования, плохо ходит. Со слов матери дочь переболела скарлатиной.
Задание:
Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте.
План обследования
№3
Больная К. 3-х лет, планово поступила в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. С 3-х месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка. При поступлении: кожа и видимые слизистые оболочки умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти — «часовых стекол», умеренная деформация грудной клетки за счет срединно расположенного сердечного горба. Аускультативно: тоны звучные, ритмичные, ЧСС — 160 уд./мин., во II — III межреберье по левому краю грудины выслушивается средней интенсивности систолический шум, без проведения за пределы области сердца, акцент второго тона во II межреберье слева. ЧД — 40 в 1 мин., дыхание глубокое, шумное. Печень выступает из-под реберного края на 3,0 см. Пастозность стоп.
Задание:
Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте.
План обследования
№4
Девочка Г., 12 лет, поступила в педиатрический стационар для уточнения диагноза и лечения. Известно, что 3 недели назад переболела респираторной инфекцией, отмечала боль в горле, позже наблюдалось шелушение ладоней. Через 2 недели после выздоровления стала жаловаться на мигрирующие боли и припухлость коленных и голеностопных суставов, ощущения сердцебиений, одышку при физической нагрузке, слабость, утомляемость, повышение температуры вечерами до 37,5˚С. При объективном обследовании: девочка бледная, пониженного питания. В легких дыхание везикулярное. Верхушечный толчок сердца разлитой, низкоамплитудный, определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя — III ребро, левая — на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, I тон умеренно ослаблен, дующий систолический шум на верхушке, усиливающийся на левом боку. Пульс 105 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД=100/60 мм рт. ст. Печень на 2 см выступает из-под реберного края.
Задание:
Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте.
План обследования
№5
Осматривая 6-месячного ребенка, участковый педиатр обратил внимание на снижение местной температуры ног, отсутствие пульсации на бедренных артериях. Область сердца не изменена, верхушечный толчок умеренно расширен и усилен, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 120 в 1 мин. По левому краю грудины выслушивается средней интенсивности шум, который определяется и в межлопаточном пространстве с обеих сторон. При измерении артериального давления возрастной манжеткой на руках получены цифры 130/75 мм рт. ст., а на ногах — 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, печень +1 см, край эластичный. Мочится регулярно. Периферических отеков нет.
Задание:
Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте.
План обследования
№6
Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении. Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел. При осмотре: кожа и слизистые с цианотичным оттенком, периферический цианоз. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС — 146 уд./мин., ЧД — 40 в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается интенсивный систолический шум жесткого тембра, проводящийся на спину, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Задание:
Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте.
План обследования
Приложение 5
Зачетные технологии:
✓ Исследование ЧСС и их оценка;
✓ Измерение АД
✓ Определение границ сердца
✓ Проведение аускультации сердца
✓ Проведение ЭКГ
Исследование пульса
Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20—100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей — во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.
Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.
На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.
При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.
Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.
Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.
Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.
Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).
Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) — артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) — наполнение меньше обычного.
Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).
Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).
Цель: определить основные характеристики пульса (ритм, частоту, напряжение) для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей.
Показания: назначения врача.
Противопоказания: нет.
Оснащение:
часы или секундомер;
ручка;
температурный лист.
Обязательное условие: считать строго за 1 мин, в состоянии покоя.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к манипуляции | |
| 1. Объяснить маме/ребенку цель и ход исследования, установить доброжелательные отношения | Психологическая подготовка, осознанное участие в исследовании |
| 2. Обеспечить спокойную обстановку | Пульс у детей очень лабильный (возрастные особенности); беспокойство, крик способствует учащению пульса |
| 3. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4. Удобно уложить или усадить ребенка, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу» | Обеспечение достоверности результата, |
| Выполнение манипуляции | |
| 1. Слегка прижать 2,3, 4-м пальцами лучевую артерию (1-й палец находится со стороны тыла кисти) и почувствовать пульсацию артерии Примечание: у детей до 1 года пульс чаще определяют на височной артерии, а у детей старше 2 лет – на лучевой артерии; у детей первых лет жизни исследование проводят 2-м 3-м пальцами | Эти крупные сосуды близко расположены, их можно прижать к кости |
| 2. Взять часы и подсчитать пульс строго за 1 мин | Обеспечение достоверности результата, так как пульс у детей аритмичный |
| 3. Прижать артерию немного сильнее лучевой | Обеспечение точности оценки напряжения |
| Завершение манипуляции | |
| 1. Записать результаты исследования в температурный лист | Документирование результатов исследования. Обеспечение преемственности |
| 3. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности |
Примечание: детям грудного возраста можно подсчитать пульс на височной, сонной и бедренной артериях, а также на большом родничке. Частоту сердечных сокращений можно подсчитать с помощью фонендоскопа.
Частота сердечных сокращений
в разные возрастные периоды
| Возраст | ЧСС, в мин |
| Новорожденный | 140-160 |
| 1 год | 120 |
| 5 лет | 100 |
| 10 лет | 80-85 |
| 15 лет | 70-80 |
Измерение артериального давления детям разного возраста
Правила измерения АД
- Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.
- Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.
- Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.
- Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.
- При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)
- Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.
У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на верхних конечностях. Затем, когда ребёнок принимает вертикальное положение, АД на нижних конечностях становится выше на 20-30 мм.рт.ст
В норме АД оценивается по формулам:
До 1 года (Попов А.М.) САД=76+2n, где n – возраст в месяцах, ДАД составляет ½ или 2/3 от САД.
Старше 1 года:
САД=100+2n, где n-возраст в годах (Попов А.М.), ДАД составляет ½ или 2/3 от САД.
САД=80+2n (Молчанов В.И.)
САД=90+2n (Воловик А.Б.)
САД=102+0,6n, ДАД=63+0,4n (Волынский)
Основные критерии изменений АД
Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД не выходят за пределы 10 и 90 центилей значений для данного возраста и роста.
Высокое нормальное АД - САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 95-го центилей для соответствующего возраста и роста.
Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й центиль для соответствующего возраста и роста.
Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Цель: оценить функциональное состояние сердечно – сосудистой системы.
Показания: диагностика и контроль динамики АД.
Противопоказания: нет.
Оснащение:
тонометр;
фонендоскоп;
70% Этиловый спирт;марлевые салфетки;
бумага и ручка.
Обязательные условия: манжета тонометра должна соответствовать возрасту (на 2/3 перекрывать плечо).
Ширина манжеты:
до 1 года 3,5 – 7 см;
2 – 4 года 4 – 9 см;
4 – 7 лет 6,5 – 13 см;
до 10 лет 8,5 – 15 см.
| Этапы | Обоснования |
| Подготовка к манипуляции | |
| 1. Объяснить маме цель и ход проведения манипуляции, получить согласие | Обеспечение права на информацию, участие в манипуляции |
| 2. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение четкости выполнения манипуляции |
| 3. Вымыть и осушить руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4. Придать ребенку правильное положение (сидя или лежа). Рука в разогнутом положении, ладонью вверх, мышцы расслаблены, ребенок спокоен. | Обеспечение наилучшего разгибания конечностей для свободного движения крови по артериям. |
| Выполнение манипуляции | |
| 1. Наложить манжету на обнаженное плечо ребенка выше локтевого сгиба на 2 см. Закрепить манжету так, чтобы между ней и плечом проходил один палец (1-1,5 см) | Обеспечение достоверности результата. Исключение лимфостаза. |
| 2. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра на отметке "0" шкалы. | Проверка исправности и готовности аппарата к работе. |
| 3. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа | Обеспечение достоверности результата. |
| 5. Закрыть вентиль на "груше" и нагнетать в манжету воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжете по показаниям манометра не превысит 20 мм рт. ст. – уровень, при котором исчезают тоны Короткова. | Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверности результата. |
| 6. Выпустить воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, открыв клапан манометра. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра: - при появлении над плечевой артерией первых тонов "отметить" на шкале и запомнить цифры, соответствующие систолическому давлению; - продолжая выпускать воздух, "отметить" величину диастолического давления, которое соответствует исчезновению тонов Короткова. | Обеспечение достоверности результата. |
| 7. Записать данные исследования в необходимую документацию в виде дроби. | Документирование результатов измерения. Обеспечение преемственности наблюдения. |
| Завершение манипуляции | |
| 1. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 2. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| Граница | Возраст детей | ||
| | До 2 лет | 2-6 лет | 7-12 лет |
| | Относительная сердечная тупость | ||
| Правая | По правой парастернальной линии | На 2-1 см кнутри от парастернальной линии | На 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины |
| Верхняя | 2 ребро | 2 межреберье | 3 ребро |
| Левая | 2-1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии | По левой средне-ключичной линии | На 1 см кнутри от средне-ключичной линии |
| Поперечник области притупления (см) | 6-9 | 8-12 | 9-14 |
| | Абсолютная сердечная тупость | ||
| Правая | Левый край грудины | ||
| Верхняя | 3 ребро | 3 межреберье | 4 ребро |
| Левая | По наружному ободку околососкового кружка | По средне-ключичной (сосковой) линии | Кнутри от средне-ключичной линии |
| Поперечник области притупления (см) | 2-3 | 4 | 5-5,5 |
Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1—2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости.
Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца.
При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.
Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в таблице 11.
Поперечник сердца — это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах.
У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6—9 см, у детей 2—4 лет 8—12 см, у детей дошкольного и школьного возраста 9—14 см.
Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка.
У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).
Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами.
I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий.
II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.
Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам — источникам звукообразования.
Общепринятые точки и порядок аускультации
1 точка. Область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.
2 точка. 2 межреберье справа у края грудины — выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке.
3 точка. 2 межреберье слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии.
4 точка. У основания мечевидного отростка грудины — выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана.
5 точка. Точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3—4 ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.
У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца.
При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).
Звуковые явления в различных точках аускультации следует изображать графически.
У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы.
У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12— 18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2—3 лет начинает превалировать II тон.
В точке Боткина сила I и II тонов приблизительно одинакова.
Клиническое исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей проводится с помощью клинических функциональных проб:
Ортоклиностатическая проба: ребенок 5—10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя. У здорового ребенка пульс учащается на 10 ударов в 1 мин. Максимальное и минимальное давление колеблется в пределах 10 мм рт. ст.
Проба с задержкой дыхания Штанге — Генча: заключается в определении времени, в течение которого ребенок способен задержать дыхание после трех глубоких вдохов (проба Штанге) или после полного выдоха (проба Генча).
У здоровых детей длительность задержки дыхания составляет: в возрасте 6-7 лет – 16-30 сек., 8-15 лет – 32-48 сек.
Проба с дозированной нагрузкой по Н. А. Шалкову.
В состоянии покоя у ребенка определяется частота сердечных сокращений и измеряется АД. Рассчитывается минутный объем (МО) крови: МО равен пульсовому давлению (ПД), умноженному на частоту пульса в минуту (МО = ПД х Р). С учетом состояния ребенка назначается различная нагрузка: для практически здоровых детей — 10 глубоких приседаний в течение 20 с или 20 глубоких приседаний в течение 30 с, и вновь измеряется частота пульса и АД; рассчитывается МО сразу после нагрузки, через 3; 5, а при необходимости — через 10 мин.
При физиологической реакции на физическую нагрузку отсутствуют одышка, утомление. По сравнению с состоянием покоя пульс учащается не более чем на 25%, максимальное АД умеренно повышается (на 10 мм. рт. ст.), а минимальное не изменяется или незначительно снижается. Минутный объём увеличивается. Через 3 мин после нагрузки все показатели возвращаются к норме.
При патологии сердечно-сосудистой системы применяются следующие дифференцированные нагрузки:
переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно – 3 раза
то же – 5 раз
то же 10 раз
5 глубоких приседаний на полу; 5-10 приседаний за 20 с, 6-20 приседаний за 30 с.
Наблюдается 4 основных типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
Первый тип (благоприятная реакция) – минутный объём (МО) увеличивается не более, чем на 30% от исходного уровня и на 3-й минуте восстановительного периода возвращается к исходному.
Второй тип (дисрегуляторная реакция) – МО повышается более, чем на 30% от исходного уровня, далее несколько снижается, но не возвращается к исходному уровню на 3-5-й минуте восстановительного периода.
Третий тип (реакция утомления) – МО, повысившись в ответ на нагрузку, к 3-5-й минуте восстановительного периода становится ниже исходного уровня. Характерен для вторичных кардиопатий.
Четвёртый тип (безусловно неблагоприятная или ранняя реакция утомления) – МО сразу же после нагрузки становится ниже исходного за счёт уменьшения ударного объёма и систолического давления, что наблюдается при миокардитах со значительным нарушением сократительной способности миокарда.
Первая, вторая и третья нагрузки назначаются больным, находящимся на постельном режиме. При постепенном расширении режима назначается четвёртая, пятая и шестая нагрузки. Каждая последующая нагрузка назначается лишь тогда, когда с предыдущей ребёнок справляется (результаты положительные).
Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Электрокардиография
Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одно- и многоканальные аппараты, позволяющие регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и одновременно записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму).
В обязательную программу полного электрокардиографического исследования входит съемка стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей, а также шести однополюсных грудных отведений.
Для получения стандартных отведений электроды помещают на верхних и нижних конечностях. Стандартные отведения называются еще классическими, или отведениями Эйнтховена.
I стандартное отведение регистрирует разность потенциалов между левой и правой руками.
II - между правой рукой и левой ногой.
III - между левой рукой и левой ногой.
Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют потенциал с одной конечности, отведения обозначаются: AVL — активный электрод на левой руке, AVR — активный электрод на правой руке, AVF - активный электрод на левой ноге.
Грудные отведения обозначаются буквой «V». Дифферентный электрод присоединяется к положительному полюсу и у детей старше двух лет устанавливается:
V1 — 4 межреберье справа у края грудины,
V2 — 4 межреберье слева у края грудины,
V3 — средняя точка между V2 и V1,
V4 — 5 межреберье по средне-ключичной линии,
V5 — по передней аксиллярной линии на уровне V4,
V6 — по средней аксиллярной линии на уровне V4.
Форма кривой ЭКГ при синхронной записи с различных участков тела будет различной. Зубцы или волны ЭКГ харастеризуют величину, направление и локализацию потенциалов сердца. Электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, QR, S, Т) и интервалов (Р—Q, QRS, S—T, Q—Т, Т—РR—R). Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца — интервалами.
Горизонтальные участки сегментов указывают на отсутствие разности потенциалов на поверхности тела. Они изображаются изоэлектрической линией. Зубцы и волны, направленные вершинами вверх от изоэлектрической линии, называются положительными, вниз — отрицательными. Вершина каждого зубца образована восходящим и нисходящим коленами. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Интервал Р — Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков.
Комплекс QRS образуется в результате возбуждения миокарда желудочков.
Интервал S — Т соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т — быстрой реполяризации.
Интервал Q — Т - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков.
Зубец U — положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков.
Интервал Т — Р — электрическая диастола сердца.
Интервал R — R — продолжительность сердечного цикла.
Возрастные особенности ЭКГ у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.
ЭКГ новорожденных
Зубец Р относительно высок (отношение его к зубцу R в первых двух стандартных отведениях =1 : 3); это объясняется относительно большими размерами предсердий и открытым овальным отверстием, что увеличивает работу предсердий.
Глубокий зубец Q в III стандартном отведении aVR, aVF свидетельствует о правограмме.
Зубец R мал в I отведении и высок в III в связи с преобладанием правого сердца и более горизонтальным расположением сердца в грудной клетке.
Зубец S хорошо выражен в I стандартном отведении и мал в III.
Комплекс QRS в ряде случаев зазубрен, иногда одновременно в двух отведениях, что объясняется неравномерные ростом проводящей системы сердца (правой и левой ножек пучка Гиса).
Зубец Т в стандартных отведениях мал, часто сглажен двухфазен и даже отрицателен. Отношение его к зубцу I в первых двух стандартных отведениях 1:6 (у взрослых 1:3).
Частота пульса у новорожденных 120 - 140 в 1 мин.
ЭКГ детей раннего возраста
Зубец Р остается высоким. Отношение его к R в первых двух стандартных отведениях становится 1 : 6, что связано с увеличением зубца R.
Во всех стандартных отведениях встречается зубец Q.В III стандартном отведении он глубокий.
Зубец R в aVF стандартном отведении увеличивается, зубец Q уменьшается. Это связано с изменением соотношение правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое).
Комплекс QRS часто зазубрен в III стандартном отведении.
Зубец Т в стандартных отведениях у детей раннего возраста больше, чем у новорожденных, отношение его величины к величине зубца S в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3 — 1:4.
У детей раннего возраста, наряду с правым типом, встречается левый и нормальный тип ЭКГ: 40% — нормограмма, 50% — правограмма и 10% — левограмма.
Средняя частота пульса — 110-120 в минуту.
ЭКГ детей дошкольного возраста
В I и II стандартных отведениях отношение зубца Р к зубцу R составляет 1:8— 1 : 10.
Соотношение величин зубцов R и S в стандартных отведениях приближается к этому соотношению у взрослых. По сравнению с ЭКГ детей раннего возраста увеличивается R и уменьшается S в I стандартном отведении, а в III отведении увеличивается S. Это связано с изменением соотношения правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое). Комплекс QRS чаще зазубрен, чем у детей раннего возраста.
Зубец Т отрицательный в V1-V2.
Электрическая ось – нормальная или вертикальная.
Частота пульса в среднем 95-100 в 1 мин. Часто — аритмия дыхательного типа.
Систолический показатель 49—55%.
ЭКГ детей школьного возраста
Зубец Р невысокий. Соотношение Р и R в I стандартном отведении составляет 1:8 — 1:10.
В стандартных отведениях зубец Q встречается реже и величина его меньше, чем у более младших детей. Иногда в III отведении наблюдается глубокий Q, превышающий 4R.
Соотношение величины R и S в стандартных и грудных отведениях приближается к соотношению взрослых.
Зубец Т в стандартных отведениях положительный, хорошо выраженный.
Чаще встречается нормограмма.
Средняя частота пульса 70-90 в 1 мин. характерна лабильность пульса.
Анализ электрокардиограммы рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом жизни и клиническим осмотром ребенка.
Дать заключение о сердечном ритме. У здоровых детей он должен быть синусовым, т. е. в каждом сердечном цикле должен быть зубец Р, предшествующий желудочковому комплексу.
Подсчитать число сердечных сокращений путем определения количества интервалов R—R за 1 мин и последующего деления 60 с (одной минуты) на время, занимаемое одним сердечным циклом, определяемым по интервалам R-R.
Оценить расположение электрической оси сердца. При этом определяется величина зубца R и весь комплекс QRS в трех стандартных отведениях.
Нормограмма RII RIRIII
Правограмма — RIIIRI и RII
Левограмма — RIRII и RIII.
Оценить зубцы и интервалы ЭКГ. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах от изолинии: измерения положительных зубцов производят от изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, отрицательных — вниз от изолинии до верхушки зубца. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с возрастной нормой.
Длительность интервалов и зубцов измеряют во II отведении ЭКГ и оценивают в сотых долях секунды, сравнивая с возрастной нормой. Учитывают интервалы Р — Q, QRS, S — Т, Т — Р, R — R.
Зубец Р положительный в I, II, aVF-отведениях и составляет '/6 R, по ширине не более 0,10с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть сглаженным, положительным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях Р низкие, положительные, в aVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, с воздействием ваготонических — уменьшается.
Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведении он составляет до 7з — 74 R, в грудных отведениях — до '/г R.
Зубец R — наибольший, вариабельный по величине (5—25мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца в одном или двух отведениях.
Зубец S — отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,01—0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.
Зубец Т у детей имеет высоту 0,5—6 мм (от 1/3 — 1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных отведениях); он всегда положителен в I, II, aVF-отведениях. В III, aVL-отведениях может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях aVR он отрицательный.
Зубец U — непостоянный, растянутый, плоский.
Интервал Р — Q зависит от возраста детей и числа сердечных сокращений. У детей до 2 лет он в среднем составляет 0,10—0,12 с, у дошкольников - 0,12—0,14 с, у детей младшего школьного возраста — 0,13—0,15 с, старшего школьного возраста — 0,14—0,18 с.
Интервал QRS зависит от возраста и составляет в среднем: до 2 лет - 0,04—0,05 с, у дошкольников — 0,05—0,06 с, у детей младшего школьного возраста — 0,06 — 0,07 с, старшего школьного возраста — 0,07—0,08 с (до 0,10 с).
Интервал S — Т оценивается по форме и отношению к изолинии, допускается смещение S — Т вверх или вниз от изолинии на 1 мм, а в отведениях V1, V2, V3 на 2 мм.
Интервал Q — Т (электрическая систола сердца) измеряется от начала зубца S до конца Т и составляет 0,25— 0,37 с, зависит от частоты сердечных сокращений.
Кроме длительности электрической систолы сердца, определяют систолический показатель (СП), представляющий собой отношение длительности электрической систолы к продолжительности сердечного цикла.
Мониторирование по Холтеру
Холтеровское мониторирование - это метод функциональной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись электрокардиограммы (ЭКГ) в нескольких отведениях. Запись ЭКГ проводится непрерывно в течение 24 часов. Для этого используется небольшой носимый регистратор, который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер.
Программа обработки данных обеспечивает выявление и анализ всех видов аритмий и приступов стенокардии. Этот метод позволяет не только точно поставить диагноз, но и существенно повысить эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Всем пациентам при холтеровском мониторировании выдается дневник, в котором пациент отмечает своё самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. Затем, при расшифровке данных, врач сравнивает записи в дневнике с ЭКГ. Очень важно, что регистрация ЭКГ происходит в условиях обычной жизни пациента, что позволяет зарегистрировать различные события, возникающие при повседневной жизни пациента, и которые не удается зафиксировать при регистрации обычной ЭКГ.
Суточное мониторирование АД – это автоматическое измерение артериального давления в течение суток и более (при необходимости) через определенные интервалы, согласно заданной программе. На плечо пациента одевается манжета для измерения АД, соединенная с портативным монитором. Прибор крепится на поясе или на ремне через плечо. Измерения проводятся в амбулаторном режиме, в условиях обычной активности пациента. Аппарат обеспечивает автоматическое измерение пульса, систолического и диастолического АД через установленные интервалы времени осциллометрическим методом, т.е. путем анализа пульсовых явлений в пневмоманжете. Программирование монитора перед установкой на пациента происходит с помощью компьютера. Результаты измерений запоминаются и отображаются на жидкокристаллическом индикаторе прибора. После окончания исследования монитор подключается к ПЭВМ для обработки и отображения результатов измерений.
Метод позволяет рассчитать среднесуточные показатели АД и пульса, средние значения АД в дневной и ночной период, определяется степень ночного снижения и утреннего повышения АД, реакция АД на физические нагрузки и психоэмоциональные стрессы, степень и длительность гипертонической нагрузки на органы-мишени, вариабельность АД и пульса в течение суток, выявить эпизоды гипотонии.
Суточное мониторирование АД используют для диагностики гипертонической болезни или гипотонии, для подбора медикаментозной терапии, для оценки эффективности и безопасности лечения.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Метод изучения положения и движения структур сердца посредством отраженного импульсного ультразвука. Метод базируется на том, что во время прохождения ультразвука через ткани тела человека часть его энергии отражается вследствие акустического сопротивления, возникающего на границах сред разной плотности. Эти отраженные сигналы воспринимаются датчиком и превращаются в электрическую энергию, которую можно усилить и зарегистрировать на осциллографе. В качестве датчика используют пьезокристалл титаната бария. Акустическими поверхностями в средостении являются передняя стенка грудной клетки, стенки четырех камер сердца - левого и правого предсердий, левого и правого желудочков, митральный и трикуспидальный атриовентрикулярные клапаны, их подклапанный аппарат (хорды, папиллярные мышцы), поддерживающий створки клапанов, полулунные клапаны аорты и легочной артерии, стенки этих сосудов, перикардиаль-ная сумка и легкие. Большинство этих структур рентгенонегативно. Ультразвук отражается от этих анатомических образований вследствие явных различий их акустического сопротивления и поэтому может определять положение их поверхностей. Так как скорость ультразвука в мягких тканях относительно постоянна, можно делать точные сопоставления глубины отраженных акустических поверхностей.
Рентгенография сердца
Рентгенография сердца — метод дистанционного исследования сердца. При рентгенографии снимок печатается на пленке, а при рентгеноскопии изображение просматривается на экране. Рентгеновский снимок сердца делается в двух проекциях: прямой и боковой. При необходимости снимают дополнительные косые проекции. Для более точного определения задней границы сердца пациента могут предложить принять чайную ложку контрастного вещества, в результате этого сердце просматриваться более четко (рентгенография сердца с контрастированием пищевода).
Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить:
легочный рисунок, который отражает артериальный и/или венозный застой или, наоборот, свидетельствует о снижении кровенаполнения малого круга кровообращения;
размер камер сердца, магистральных сосудов
форму сердечной тени;
состояние тимуса, ход ребер, состояние позвоночника.
Приложение 6
Ситуации для моделирования проф.деятельности
Ситуационная задача 1.
Мальчик И., 11 лет. Обратились в приемное отделение педиатрического стационара самостоятельно. Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад ребенок перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получал антибактериальную терапию амоксициллином в течение 5 дней. Через 14 дней был выписан в школу. Тогда же стали отмечать изменения почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мать стала замечать у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к участковому врачу, сделан общий анализ крови — без изменений. Был поставлен диагноз: астенический синдром, рекомендована витаминотерапия. Однако неврологические расстройства нарастали: усилились проявления гримасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, в связи с чем самостоятельно обратились в педиатрический стационар. Больной был госпитализирован. Состояние при поступлении тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, верхняя — по III ребру, левая — на 1 см к нутри от сред- неключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается негрубый систолический шум на верхушке, занимающий 1/6 систолы, не проводится за пределы области сердца, в ортостазе его интенсивность уменьшается. Живот мягкий.
Задание:
Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте.
План обследования с интерпретацией результатов
Ситуационная задача 2.
Вы участковый фельдшер к вам на прием обратился мальчик 10 лет.
Ребёнок жалуется на боли в левом коленном суставе, из-за болей не встаёт, старается не менять положение ноги. До этого (3-4- дня назад) беспокоили боли в правом голеностопном суставе. В анамнезе: три недели назад болел ангиной. При обследование фельдшер получил следующие данные: температура 37,8 
, кожные покровы бледные, чистые, синие тени под глазами, положение в постели пассивное. Левый коленный сустав на ощупь горячий, округлой формы, увеличен в размере, движения болезненные. Пульс 100 ударов в минуту, чдд 22 в минуту.
Задание:
Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте.
План обследования с интерпретацией результатов
Ситуационная задача 3.
Вы работаете участковым фельдшером, обслуживаете вызов к ребенку 2-х лет. Заболел постепенно, сначала появился влажный кашель, одышка, повысилась температура.
В анамнезе: с рождения отмечался цианоз носогубного треугольника, который усиливался при плаче, крике, физической нагрузке. На 2-ом году жизни выслушивался систолический шум в сердце. Часто болеет ОРВИ, перенёс пневмонию в год.
При обследовании получили следующие данные: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледные, пониженного питания, выражена мышечная гипотония, костная система без патологии. Чдд 40 в минуту, в лёгких выслушиваются масса хрипов в обеих половинах грудной клетки. Чсс 140 в минуту, на верхушке и на легочной артерии выслушивается систолический шум средней интенсивности.
Задание:
Поставьте предположительный диагноз. Обоснуйте.
План обследования с интерпретацией результатов
Приложение 7
Лист рефлексии
Запишите кратко:
| К началу работы | Мои цели | Достижения |
| Знаю | Хочу узнать: | Сегодня я узнал(а) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| Умею | Научиться | Теперь я умею |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Выскажи свое мнение:
Что понравилось на занятии или не понравилось? Почему?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Что Вас удивило на сегодняшнем занятии?
____________________________________________________________________________
Что Вам дала работа на занятии??
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Методическая разработка для преподавателя (400.8 KB)
0
339
4
Нравится
0
