Памятка " О социальных услугах"

ÃÁÓ ÐÁ Áåëåáååâñêèé ÌÖ «Ñåìüÿ»

(íàèìåíîâàíèå îðãàíà, óïîëíîìî÷åííîãî íà ñîñòàâëåíèå èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã)

Èíäèâèäóàëüíàÿ ïðîãðàììà ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã

09.09.2021

¹

45010009754 ÈÏ/1

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî (ïðè íàëè÷èè)

Èâàíîâà Àíòîíèíà Äìèòðèåâíà

2. Ïîë

æåíñêèé

3. Äàòà ðîæäåíèÿ

10.01.1961

4. Àäðåñ ìåñòà æèòåëüñòâà:

ïî÷òîâûé èíäåêñ

ãîðîä (ðàéîí)

ñ. Åðìîëêèíî

ñåëî

ñ. Åðìîëêèíî

óëèöà

óë.Ëåíèíà

äîì ¹

3

êîðïóñ

à

êâàðòèðà

òåëåôîí

5. Àäðåñ ìåñòà ðàáîòû:

ïî÷òîâûé èíäåêñ

ãîðîä (ðàéîí)

óëèöà

äîì

/

òåëåôîí

6. Ñåðèÿ, íîìåð ïàñïîðòà èëè äàííûå èíîãî äîêóìåíòà, óäîñòîâåðÿþùåãî ëè÷íîñòü, äàòà âûäà÷è ýòèõ

äîêóìåíòîâ, íàèìåíîâàíèå âûäàâøåãî îðãàíà

Ïàñïîðò ãðàæäàíèíà Ðîññèè ñåðèÿ: 80 09 íîìåð: 796440

îò 20.05.2009 âûäàí: ÎÒÄÅËÎÌ ÓÔÌÑ ÐÎÑÑÈÈ ÏÎ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÅ ÁÀØÊÎÐÒÎÑÒÀÍ Â ÃÎÐ. ÁÅËÅÁÅÉ

7. Àäðåñ ýëåêòðîííîé ïî÷òû (ïðè íàëè÷èè)

8. Èíäèâèäóàëüíàÿ ïðîãðàììà ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã ðàçðàáîòàíà âïåðâûå

íà ñðîê äî:

08.09.2024

9. Ôîðìà (ôîðìû) ñîöèàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ

(3) Ñîöèàëüíîå îáñëóæèâàíèå íà äîìó

10. Âèäû ñîöèàëüíûõ óñëóã:

I. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå

¹ï/ï

Íàèìåíîâàíèå ñîöèàëüíî-áûòîâîé óñëóãè

Îáúåì ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Ïåðèîäè÷íîñòü ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Ñðîê ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Îòìåòêà î âûïîëíåíèè

1

Ïîêóïêà çà ñ÷åò ñðåäñòâ ïîëó÷àòåëÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã è äîñòàâêà íà äîì ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ (çà èñêëþ÷åíèåì àëêîãîëüíîé ïðîäóêöèè), ãîðÿ÷èõ ãîòîâûõ áëþä

2 óñëóãà

Íåäåëÿ(êàëåíäàðíûå äíè)

ñ 09.09.2021 ïî 08.09.2024

2

Ïîêóïêà çà ñ÷åò ñðåäñòâ ïîëó÷àòåëÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã è äîñòàâêà íà äîì ïðîìûøëåííûõ òîâàðîâ ïåðâîé íåîáõîäèìîñòè, ñðåäñòâ ñàíèòàðèè è ãèãèåíû, ñðåäñòâ óõîäà

1 óñëóãà

Ìåñÿö

ñ 09.09.2021 ïî 08.09.2024

3

Îïëàòà çà ñ÷åò ñðåäñòâ ïîëó÷àòåëÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã æèëèùíî-êîììóíàëüíûõ óñëóã è óñëóã ñâÿçè

1 óñëóãà

Ìåñÿö

ñ 09.09.2021 ïî 08.09.2024

4

Ïîìîùü â ïðèãîòîâëåíèè ïèùè

2 óñëóãà

Íåäåëÿ(êàëåíäàðíûå äíè)

ñ 09.09.2021 ïî 08.09.2024

5

Óáîðêà æèëûõ ïîìåùåíèé: âûíîñ áûòîâîãî ìóñîðà

2 óñëóãà

Íåäåëÿ(êàëåíäàðíûå äíè)

ñ 09.09.2021 ïî 08.09.2024

6

Óáîðêà æèëûõ ïîìåùåíèé: ìûòüå ïîëà â æèëûõ ïîìåùåíèÿõ, âêëþ÷àÿ ïðèãîòîâëåíèå è óáîðêó èíâåíòàðÿ, óáîðêó íàïîëüíûõ ïîêðûòèé

1 32.00 êâ.ì.

Ìåñÿö

ñ 09.09.2021 ïî 08.09.2024

7

Óáîðêà æèëûõ ïîìåùåíèé: óäàëåíèå ïûëè ñ îòêðûòûõ ïîâåðõíîñòåé, ìåáåëè, ïîäîêîííèêà

1 4.00 êâ.ì.

Ìåñÿö

ñ 09.09.2021 ïî 08.09.2024

II. Ñîöèàëüíî-ìåäèöèíñêèå

¹ï/ï

Íàèìåíîâàíèå ñîöèàëüíî-ìåäèöèíñêîé óñëóãè

Îáúåì ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Ïåðèîäè÷íîñòü ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Ñðîê ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Îòìåòêà î âûïîëíåíèè

1

Ñîäåéñòâèå â îáåñïå÷åíèè ïî ðåöåïòàì âðà÷åé ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè äëÿ ìåäèöèíñêîãî ïðèìåíåíèÿ è ìåäèöèíñêèìè èçäåëèÿìè (â ñëó÷àå, åñëè ïîëó÷àòåëü ñîö.óñëóãè íå îòíîñèòñÿ ê êàòåãîðèè ãðàæäàí äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè áåñïëàòíî)

2 óñëóãà

Íåäåëÿ(êàëåíäàðíûå äíè)

ñ 09.09.2021 ïî 08.09.2024

III. Ñîöèàëüíî-ïðàâîâûå

¹ï/ï

Íàèìåíîâàíèå ñîöèàëüíî-ïðàâîâîé óñëóãè

Îáúåì ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Ïåðèîäè÷íîñòü ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Ñðîê ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Îòìåòêà î âûïîëíåíèè

1

Îêàçàíèå ïîìîùè â ïîëó÷åíèè þðèäè÷åñêèõ óñëóã (â òîì ÷èñëå áåñïëàòíî)

1 óñëóãà

Ïî íåîáõîäèìîñòè

ñ 09.09.2021 ïî 08.09.2024

IV. Ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèå

¹ï/ï

Íàèìåíîâàíèå ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîé óñëóãè

Îáúåì ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Ïåðèîäè÷íîñòü ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Ñðîê ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè

Îòìåòêà î âûïîëíåíèè

1

Îêàçàíèå ïñèõîëîãè÷åñêîé (ýêñòðåííîé ïñèõîëîãè÷åñêîé) ïîìîùè, â òîì ÷èñëå ãðàæäàíàì, îñóùåñòâëÿþùèì óõîä íà äîìó çà òÿæåëîáîëüíûìè ïîëó÷àòåëÿìè ñîöèàëüíûõ óñëóã..

1 óñëóãà

Ïî íåîáõîäèìîñòè

ñ 09.09.2021 ïî 08.09.2024

Ïðèìå÷àíèÿ:

1. Îáúåì ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíîé óñëóãè óêàçûâàåòñÿ ñ ñîîòâåòñòâóþùåé åäèíèöåé èçìåðåíèÿ

(íàïðèìåð, ì2, øò., ìåñòî, êîìïëåêò) â ñëó÷àÿõ, êîãäà îáúåì ìîæåò áûòü îïðåäåëåí åäèíèöàìè èçìåðåíèÿ.

2. Ïðè çàïîëíåíèè ãðàôû "ñðîê ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóãè" óêàçûâàåòñÿ äàòà íà÷àëà ïðåäîñòàâëåíèÿ

ñîöèàëüíîé óñëóãè è äàòà åå îêîí÷àíèÿ.

3. Ïðè çàïîëíåíèè ãðàôû "îòìåòêà î âûïîëíåíèè" ïîñòàâùèêîì ñîöèàëüíûõ óñëóã äåëàåòñÿ

çàïèñü: "âûïîëíåíà", "âûïîëíåíà ÷àñòè÷íî", "íå âûïîëíåíà" (ñ óêàçàíèåì ïðè÷èíû).

11. Óñëîâèÿ ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã:

áåñïëàòíî

12. Ïåðå÷åíü ðåêîìåíäóåìûõ ïîñòàâùèêîâ ñîöèàëüíûõ óñëóã:

Íàèìåíîâàíèå ïîñòàâùèêà ñîöèàëüíûõ óñëóã

Àäðåñ ìåñòà íàõîæäåíèÿ ïîñòàâùèêà ñîöèàëüíûõ óñëóã

Êîíòàêòíàÿ èíôîðìàöèÿ ïîñòàâùèêà ñîöèàëüíûõ óñëóã (òåëåôîíû, àäðåñ ýëåêòðîííîé ïî÷òû è ò.ï.)

Àâòîíîìíàÿ íåêîììåð÷åñêàÿ îðãàíèçàöèÿ Öåíòð ñîöèàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ íàñåëåíèÿ "Äîáðî áåç ãðàíèö"

452000, Ðåñïóáëèêà Áàøêîðòîñòàí, Áåëåáååâñêèé ðàéîí, ã.Áåëåáåé, óë. Âîéêîâà, ä. 105

89174388654, 8 347 86 5 33 30

13. Îòêàç îò ñîöèàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ, ñîöèàëüíîé óñëóãè:

¹
ï/ï

Íàèìåíîâàíèå ôîðìû ñîöèàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ, âèäà ñîöèàëüíûõ óñëóã, ñîöèàëüíîé óñëóãè, îò êîòîðûõ îòêàçûâàåòñÿ ïîëó÷àòåëü ñîöèàëüíûõ óñëóã

Ïðè÷èíû îòêàçà

Äàòà îòêàçà

Ïîäïèñü ïîëó÷àòåëÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã

14. Ìåðîïðèÿòèÿ ïî ñîöèàëüíîìó ñîïðîâîæäåíèþ:

Âèä ñîöèàëüíîãî ñîïðîâîæäåíèÿ

Ïîëó÷àòåëü

Îòìåòêà î âûïîëíåíèè

Ñ ñîäåðæàíèåì èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã ñîãëàñåí

Èâàíîâà Àíòîíèíà Äìèòðèåâíà

(ïîäïèñü ïîëó÷àòåëÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã èëè åãî çàêîííîãî ïðåäñòàâèòåëÿ )

(ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè)

Ëèöî, óïîëíîìî÷åííîå íà ïîäïèñàíèå èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã óïîëíîìî÷åííîãî îðãàíà ñóáúåêòà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Äèðåêòîð

Ëàâðîâà Íàòàëüÿ Âëàäèìèðîâíà

(äîëæíîñòü ëèöà, ïîäïèñü)

(ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè)

Ì.Ï.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ

î âûïîëíåíèè èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã

îò

¹

Èíäèâèäóàëüíàÿ ïðîãðàììà ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã
ðåàëèçîâàíà ïîëíîñòüþ (íå ïîëíîñòüþ) (íóæíîå ïîä÷åðêíóòü).

Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ðåàëèçàöèè èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíî-áûòîâûõ

ñîöèàëüíûõ óñëóã:

.

Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ðåàëèçàöèè èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíî-ìåäèöèíñêèõ

ñîöèàëüíûõ óñëóã:

.

Îöåíêà ðåàëèçàöèè èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèõ

ñîöèàëüíûõ óñëóã:

.

Îöåíêà ðåàëèçàöèè èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíî-ïåäàãîãè÷åñêèõ

ñîöèàëüíûõ óñëóã:

.

Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ðåàëèçàöèè èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíî-òðóäîâûõ

ñîöèàëüíûõ óñëóã:

.

Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ðåàëèçàöèè èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíî-ïðàâîâûõ

ñîöèàëüíûõ óñëóã:

.

Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ðåàëèçàöèè èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ óñëóã â öåëÿõ

ïîâûøåíèÿ êîììóíèêàòèâíîãî ïîòåíöèàëà ïîëó÷àòåëåé ñîöèàëüíûõ óñëóã, èìåþùèõ îãðàíè÷åíèÿ

æèçíåäåÿòåëüíîñòè, â òîì ÷èñëå äåòåé-èíâàëèäîâ:

Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ðåàëèçàöèè èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ìåðîïðèÿòèé ïî

ñîöèàëüíîìó ñîïðîâîæäåíèþ:

Ïðèìå÷àíèå: Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ óêàçûâàåòñÿ íà îñíîâàíèè àíàëèçà ðåàëèçàöèè èíäèâèäóàëüíîé

ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã ïðèìåíèòåëüíî ê óëó÷øåíèþ óñëîâèé æèçíåäåÿòåëüíîñòè è (èëè) ðàñøèðåíèþ âîçìîæíîñòåé ïîëó÷àòåëÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã ñàìîñòîÿòåëüíî îáåñïå÷èâàòü ñâîè îñíîâíûå æèçíåííûå ïîòðåáíîñòè.

Ðåêîìåíäàöèè:

.

(ïîäïèñü ëèöà, óïîëíîìî÷åííîãî íà ïîäïèñàíèå èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ïðåäîñòàâëåíèÿ ñîöèàëüíûõ óñëóã)

(ðàñøèôðîâêà ïîäïèñè)

Ì. Ï.

20

ã.

Ïîëó÷àòåëü - ðîäèòåëü, îïåêóí, ïîïå÷èòåëü, èíîé çàêîííûé ïðåäñòàâèòåëü íåñîâåðøåííîëåòíèõ

äåòåé.

Îðãàíèçàöèÿ, îêàçûâàþùàÿ ñîöèàëüíîå ñîïðîâîæäåíèå, ñòàâèò îòìåòêó: "âûïîëíåíî",

"âûïîëíåíî ÷àñòè÷íî", "íå âûïîëíåíî" (ñ óêàçàíèåì ïðè÷èíû).

Ïîä÷åðêíóòü ñòàòóñ ëèöà, ïîñòàâèâøåãî ïîäïèñü.